Jak si stojí nádory plic mezi těmi ostatními?
Rakovina plic je jedna z mála zhoubných nemocí, kde její výskyt se prakticky rovná úmrtnosti. Ročně je diagnostikována u 6 až 6,5 tisíce lidí a každý rok na ni kolem pěti tisíc pacientů zemře. Podobný poměr mezi výskytem a úmrtností vidíme snad už jen o rakoviny slinivky či nádorů žlučových cest. Žádné jiné nádory nemají takto špatnou prognózu. Na rakovinu plic zemře ročně tolik lidí, jako dohromady na rakovinu prostaty, střeva a prsu. Na světě denně umírá na rakovinu plic přibližně čtyři a půl tisíce pacientů, ročně je to 1,6 miliónu lidí.

MUDr. Libor Havel
- V letech 1992 až 2015 pracoval v Ústavu plicních nemocí později přejmenovaném na Kliniku pneumologie a hrudní chirurgie v Nemocnici na Bulovce.
- Od roku 2015 působí na Pneumologické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, v Thomayerově nemocnici v Praze, kde se specializuje na léčbu pacientů s nádory plic a je vedoucím klinických studií, jimiž se zabývá od roku 1997.
- Je autorem celé řady odborných publikací zejména na poli imunoterapie Jedná se především o registrační studie vedoucí k zavedení nových účinných látek do léčby a úhradového systému.

Proč jsou na tom plíce tak špatně?
Může to být také ovlivněno tím že u řady nejčastějších zhoubných onemocnění, jako jsou nádory prsa, prostaty a tlustého střevo, jsou vyvinuty a léta fungují standardní screeningové metody hrazené zdravotními pojišťovnami – takže je možný záchyt v časnějších stádiích s lepší prognózou. Na časný záchyt rakoviny plic máme v Česku screeningový program od loňského ledna. Informace o něm jsou na www.prevenceproplice.cz - jde o bezbolestné vyšetření nízkodávkovým CT plně hrazené pojišťovnou.

Nejpočetnější ale nádory plic nejsou?
Nejčetnější jsou nádory kůže. Tam je výskyt obrovský, ale prognóza je velice dobrá, většinou se na ně přijde včas – člověk si snadněji všimne, že mu něco roste na kůži. Statistiky je nesrovnávají s celkovým výskytem ostatních nádorů vnitřních orgánů.

| Video: Youtube

Jako nejhorší je vnímán nádor slinivky. Že by se lidé stejně báli nádoru plic, jsem zatím neslyšela.
Nemyslete si, že na té židli, kde teď proti mně v ordinaci sedíte, pacienti po sdělení diagnózy nějak jásají. Ale na nádor plic se asi nepohlíží tak pesimisticky, protože je pořád větší šance, že se najde časné stádium rakoviny plic, než časné stádium rakoviny slinivky. Další zlepšení situace by měl přinést také zmíněný nový program screeningu u dlouholetých kuřáků. S jeho rozvojem lze výhledově předpokládat, že bude docházet k záchytu rakoviny plic v časnějších stádiích a ideálně by měli kuřákům účast v programu doporučovat praktičtí lékaři nebo ambulantní pneumologové. Navíc třeba v době covidové pandemie jsme hodně snímkovali pacienty kvůli diagnostice zánětu a u toho se jim současně přišlo na počínající nádor na plicích.

Slinivka je asi zobrazovacími metodami také hůř vidět.
Ta má kolem sebe v břišní dutině, v retroperitoneu ze všech stran těsně další orgány – ledviny s nadledvinkami, některé velké krevní cévy, lymfatické uzliny a nervy. To souvisí i s další věcí – jak moc může nádor narůst, aby byl ještě operovatelný. U plic jsme zvyklí, že třeba i čtyřcentimetrový nádor je relativně malý vzhledem k velikosti vnitřního prostoru samotných plic. Ale čtyřcentimetrový nádor u slinivky? Tam už je velká šance průniku metastáz do dalších orgánů.

Dobře, a mám-li čtyřcentimetrový nádor v plicích, mohu být v pohodě, že mne ještě vyléčíte?
Nezáleží jen na velikosti nádoru, ale zejména na jeho chování, tím mám na mysli invazi do okolních orgánů a zejména šíření do mízních uzlin. Velikost je ovšem také důležitá – čím větší nádor je, tím je statisticky větší pravděpodobnost, že již metastazoval. I čtyřcentimetrový nádor může být léčitelný, pokud je bez metastáz, tedy nešíří se dál po těle. Daleko prognosticky závažnější je, když se odhalí i postižení mízních uzlin metastázami, byť pocházejí z relativně malého nádoru. To je pro možnosti léčby a její vyhlídky naprosto zásadní.

A moje šance na přežití plicního nádoru obecně je tedy jaká?
Velice záleží na stádiu při stanovení diagnózy. Nikoho asi nepřekvapí, že čím nižší stádium, tím lepší prognóza. Takže je velký rozdíl mezi pacienty, kteří přijdou až když kašlou krev, a těmi, jejichž nádor odhalil screening v počátku, bez příznaků. Asi 90 % nádorů nalezených screeningem je ve stádiu 1, které je obecně chirurgicky snadno řešitelné. Ale i zde jsou rozdíly: nádor velikosti pod jeden centimetr má 5leté přežití 92 %, pokud je velikost již pět až sedm centimetrů, klesá toto na 53 %, pokud je nádor bez metastáz do mízních uzlin.

A co pacienti s metastázami?
Loni byla publikována data studie pětiletého přežívání pacientů při současném podávání chemoterapie a imunoterapie, konkrétně látky pembrolizumab. Po pěti letech přežívala v neselektované populaci nemocných s plicním adenokarcinomem na této léčbě ještě 19,4 % pacientů s metastatickou rakovinou plic. A u nemocných se specifickými biomarkery u nádorových buněk při terapii samotným pembrolizumabem přežívalo 31,9 % pacientů. Taková čísla byla donedávna nemyslitelná, pacienti s pokročilou chorobou dříve zemřeli všichni do dvou let. A už předloni byla publikována data s jinými látkami a přežívání bylo také lepší. Prognóza se mění k lepšímu zásadním způsobem.

Co to je imunoterapie a jak působí?
Jsou to molekuly, které slouží k odblokování nádorem zablokované imunitní odpovědi. Nádory v zájmu zachování sebe sama mají řadu mechanismů, jak imunitní reakci vůči sobě nedovolit, nebo se samy pro imunitní systém učiní neviditelnými. Jsou dva typy receptorů, na které dva různé typy imunoterapie působí, a ty se v dnešní době používají buď samostatně nebo obě v kombinaci, plus k tomu se ještě může přidat chemoterapie.

Imunoterapii dnes dostane každý pacient s rakovinou plic?
Záleží na stádiu nádoru. Pro pooperační léčbu nižších stádií jsou v současnosti registrována dvě imunoterapeutika a pro pozdější stádia je dnes již léčebným standardem. Nicméně se jedná poměrně o novinku: první registrace imunoterapeutické molekuly pro léčbu plic byla v roce 2016. Před tím se imunoterapie používala nejprve jako léčba experimentální, ale během posledních pěti, šesti let, se přesunula do první linie. V Česku se tato léčba již hodně využívá a postupně se rozšiřuje napříč celou onkologickou oblastí. Profesor Fínek, onkolog z Fakultní nemocnice Plzeň, imunoterapii označil za penicilin nového milénia.

Nová léčba přináší naději i pacientům s jinými nádory?
Využívá se hlavně v terapii maligního melanomu, karcinomu plic, některých typů karcinomu ledviny či močového měchýře, prsu, jícnu, krku, žaludku. Mechanismus blokády imunity je stejný pro všechny typy nádorů.

Dá se o imunoterapii říct, že podstatně prodlužuje přežití?
To samozřejmě, to je základní parametr, který nový lék musí splňovat. I chemoterapie zlepšuje prognózu pacientů. Ale toto je jediná léčba, která dává i v pokročilých stádiích nemoci velkou naději. Nelze říct, že na úplné vyléčení, to je otázka, co to vůbec znamená. Standardně se to bere jako pět let bez přítomnosti nádoru a bez léčby. Imunoterapie dává šanci lidem, kteří by dříve byli stoprocentně odsouzení k smrti, že mohou mít štěstí a s velkou pravděpodobností mohou patřit k těm, kdo nádor dlouhodobě přežijí.

Nadějná léčba se ale po čase vysazuje. Nemůže pacientovi chybět?
Všechny ostatní protinádorové léky: chemoterapie, biologická léčba a další, fungují jen v momentě, kdy je pacientovi aplikujete. Je to podobné jako antibiotikum. U všech těch léčeb totiž lék působí přímo na nádor, zatímco imunoterapie s nádorem nedělá vůbec nic. Jejím cílem jsou bílé krvinky, lymfocyty, které mají v popisu práce nádorové buňky zabíjet. Ty aktivizuje. A imunoterapie funguje i poté, kdy už se neužívá. Imunitní systém má schopnost si určité informace uchovávat, a poté je znovu využít. To vysvětluje, proč nádor zůstává pod kontrolou i roky poté, co pacient ukončí imunoterapii, která se dává podle typu indikace jeden či dva roky. Dostávám se tak do situace, kdy musím pacientovi vysvětlovat, že s léčbou končíme a on se ptá proč, když to tak pěkně funguje?

A co babské recepty na podporu imunity při nádorovém onemocnění?
Jaké máte na mysli?

Třeba užívání velkých dávek vitaminů, popíjení šťávy z červené řepy, užívání různých bylin a další…
Pacientovi, který užívá imunoterapii, mohu jedině říct, že nikdy nebyla zkoumaná bezpečnost léku v kombinaci s tím, co mi řekne, že chce užívat. Některé lékové interakce jsou dnes dobře známé, třeba určité léky ztrácejí účinnost v kombinaci s grapefruitovou šťávou, s třezalkou. Šťávy z červené řepy bych se asi nebál. Velké dávky vitaminu C, třeba infuzemi do žíly, už mohou měnit na určitou chvíli vnitřní prostředí organismu, nevím, co mohou udělat třeba s vylučováním dalších užívaných léků přes ledviny.

Patří vůbec lidové recepty do onkologické léčby?
Patří. Svým pacientům říkám, že vstupují do léčby, která má dokladovanou účinnost. Tu teď budeme podávat, ale vždy je dobré myslet na zadní kolečka, mít záložní plán. Čili, když máme pacienta, u nějž jsme už vyčerpali všechny možnosti medicíny, a on v této chvíli přijde s nápadem, že chce brát infuze, nebo byliny, tak proč ne. Nedoporučuji to dělat ale v souběhu s naší léčbou. Většina pacientů uzná, že je to rozumné.

Nádor se objeví i po 20 letech

- Když člověk přestane kouřit, snižuje se riziko infarktu řádově už v hodinách, ale u rakoviny to jde mnohem pomaleji. Latence nástupu rakoviny u kuřáků je až 20 let, nádor se tedy objeví klidně i po dvou desítkách let od začátku pacientova kouření. Rakovina může přijít i v případě, že mezitím kouřit přestal.
- Každý desátý pacient s rakovinou plic je nekuřák.
- Velký vliv na vznik nádorů plic má i pasivní kouření, tedy pobyt nekuřáka v zakouřeném prostředí.