Vyšetřovatelé doporučují konkrétní technické opatření, ačkoli dospěli k závěru, že malá helikoptéra byla v pořádku a ke zřícení stroje vedly chyby 73letého pilota v možném souběhu s jeho malou zkušeností s tímto poměrně novým modelem (více létal na předchozím typu CH-7 Kompress). Lepší zavírání dveří by nicméně mělo zabránit tomu, aby se takováto tragédie mohla opakovat. Problémem, který k ní vedl a odstartoval jednání končící roztříštěním stroje o zem, se totiž stalo otevření dveří za letu. Přesněji: snaha o jejich zavření.

Páku pustil a pak s ní trhl

Nesprávně zavřené dveře se podle vyšetřovatelů necelou minutu po vzletu z místa mezipřistání v blízkosti penzionu U Tuláka pootevřely na levé straně u spolucestujícího, přes kterého se pilot naklonil, aby je zavřel pořádně. Ztratil tím kontrolu nad řízením – a stroj začal padat. Nejenom se pohybem posunulo těžiště, ale řídicí páka, kterou pilot pustil z ruky, se během štrachání v kabině posunula a do správné polohy ji pak pilot posunul příliš energickým pohybem – což vedlo k zásadnímu poklesu výkonu motoru a ztrátě otáček hlavního rotoru.

Vrtulník, nacházející se zhruba sto metrů nad zemí, se naklonil dopředu a začal strmě klesat v pravé rotaci kolem podélné osy. „Po sedmi vteřinách narazil do země a odrazil se. Po krátkém odskoku a tvrdém dopadu se rozpadl,“ uvádí závěrečná zpráva. Podle všeho pilot o záchranu stroje i posádky bojoval do posledního momentu: nasvědčovaly by tomu nejen postřehy náhodných svědků, ale i data protokolu diagnostiky řídicí jednotky motoru; rovněž charakter zranění pilota naznačil, že se v okamžiku nárazu snažil stroj řídit. Zřícení na pole už nicméně nezabránil. Oba členové posádky utrpěli zranění neslučitelná se životem. Byli sice řádně připoutaní, avšak to jim nepomohlo.

V reakci na tato zjištění ÚZPLN doporučuje Letecké amatérské asociaci ČR zvážit rozhodnutí, že platnost technických průkazů ultralehkých vrtulníků tohoto konkrétního typu, které jsou registrovány u české asociace, bude prodlužována pouze v případě, že provozovatel nechá nainstalovat zařízení pro kontrolu správného zavření dveří. Technicky totiž problém vyřešený je – jenom prý ne všichni provozovatelé mají chuť zaplatit za instalaci tohoto zařízení.

Pochybení se našlo více

Závěrečná zpráva připomíná, že pilot pochybil už ve chvíli, kdy správné zavření dveří nezkontroloval. Naznačuje dále, že se dopustil i další chyby: po doplnění paliva neaktualizoval záznamy o jeho množství na přístroji Flybox Mini EIS. A pro kritický let vyšetřovatelé spočítali, že maximální vzletová hmotnost byla překročena o zhruba 48 kg (což se však příčinou nehody nestalo). Dále nebylo platné pojištění odpovědnosti za škodu. Majitel se také nedostavil na pravidelnou roční servisní prohlídku. Naopak zdravotní kondice pilota i jeho oprávnění byly podle zjištění vyšetřovatelů v pořádku.